12 lekárskych testov, ktoré vyrábajú pacientov: Prečo viac diagnóz nemusí znamenať viac zachránených životov

(Rhoda Wilsonová, Expose News) Skríningové vyšetrenia vznikli s cieľom odhaliť ochorenie čo najskôr, pretože včasná diagnostika môže zvýšiť šancu na úspešnú liečbu.

Pri viacerých bežne používaných testoch sa však opakovane objavuje rovnaký paradox – počet diagnostikovaných ochorení rastie, zatiaľ čo dôkazy o predĺžení života celej populácie zostávajú podľa viacerých štúdií obmedzené.

Ukazuje to aj štúdia NordICC z roku 2022, ktorá viac než desať rokov sledovala vyše 84-tisíc ľudí. Kolonoskopický skríning síce znížil výskyt rakoviny hrubého čreva, významný pokles úmrtnosti na toto ochorenie sa však nepotvrdil.

Podobné výsledky priniesli podľa citovaných údajov aj výskumy mamografie, PSA testovania, cytologického skríningu krčka maternice či CT skríningu.

Rozhodujúca pritom nie je len úmrtnosť na konkrétnu diagnózu. Oveľa dôležitejšie je, či skríning skutočne predlžuje život celej populácie. Pokles úmrtí na jedno ochorenie totiž ešte nemusí znamenať dlhšie prežívanie, ak časť pacientov zomrie na komplikácie liečby alebo následných zákrokov.

Vyhodnotenie skríningu navyše komplikujú viaceré dobre známe štatistické javy. Skoršie odhalenie nádoru predlžuje čas od diagnózy do úmrtia, hoci samotná dĺžka života sa nemusí zmeniť.

Skríning zároveň častejšie zachytáva pomaly rastúce nádory, zatiaľ čo agresívnejšie formy sa môžu objaviť medzi jednotlivými kontrolami.

Dôležitým javom je aj nadmerná diagnostika. Pitvy ukazujú, že mnohí ľudia majú drobné nádory alebo iné patologické zmeny, ktoré by počas života nikdy nespôsobili zdravotné ťažkosti. Po ich odhalení však často nasledujú ďalšie vyšetrenia alebo liečba.

Podobný efekt môže vzniknúť aj pri zmene diagnostických hraníc. Ak sa posunú smerom nadol, počet ľudí označených za pacientov narastie, hoci zdravotný stav populácie zostane rovnaký. Práve na tomto princípe je založená prvá skupina testov.

Skupina A: Keď diagnózu vytvorí zmena hranice

Poďme sa teraz bližšie pozrieť na jednotlivé lekárske testy.

1. Meranie hustoty kostí

Vyšetrenie DEXA hodnotí hustotu kostných minerálov. Po zmene definície osteoporózy v 90. rokoch pribudla aj diagnóza osteopénie, takže veľká časť žien po päťdesiatke začala spĺňať kritériá niektorého z týchto stavov.

DEXA však hodnotí iba množstvo minerálov, nie kvalitu kolagénovej kostnej štruktúry, ktorá významne ovplyvňuje pevnosť kostí.

Lieky bisfosfonáty síce zvyšujú kostnú hustotu, no zároveň sa pri nich opisujú závažné nežiaduce účinky vrátane odumierania čeľustnej kosti či netypických zlomenín stehennej kosti.

2. Cholesterol

Podobný mechanizmus sa opisuje aj pri cholesterole. Postupné znižovanie „normálnych“ hodnôt rozšírilo počet ľudí, ktorým sa odporúča liečba statínmi.

Ich účinnosť možno vyjadriť ako relatívne alebo absolútne zníženie rizika. Relatívne čísla pritom zvyčajne pôsobia presvedčivejšie, hoci vychádzajú z rovnakých údajov.

Diskutuje sa aj o tom, že statíny môžu zvyšovať hladinu glukózy v krvi, čím vytvárajú prepojenie s prediabetom.

3. Prediabetes

Po znížení hranice pre krvnú glukózu nalačno pribudli milióny ľudí označených za prediabetikov, hoci sa ich hladina cukru nezmenila.

Prediabetes pritom ešte neznamená cukrovku a mnohí ľudia sa do nej nikdy nedostanú. Napriek tomu často vstupujú do systému pravidelných kontrol a niekedy aj farmakologickej liečby.

Podobný mechanizmus sa uplatňuje aj pri tehotenskom diabete, keď časť žien zostáva po pôrode dlhodobo sledovaná pre poruchu metabolizmu glukózy.

Ako skorší ukazovateľ metabolických zmien sa uvádza hladina inzulínu nalačno, zatiaľ čo bežná klinická prax sa opiera najmä o meranie glukózy, ktoré zachytáva zmeny až v neskoršom štádiu.

Prvá skupina ukazuje, ako môže počet pacientov narastať už samotnou zmenou diagnostických kritérií. Druhá skupina predstavuje odlišný mechanizmus – odhaľuje zmeny, ktoré by vo veľkej časti prípadov nikdy nespôsobili zdravotné problémy.

Skupina B: Nadmerná diagnostika

Ak prvá skupina rozširuje počet diagnóz najmä zmenou diagnostických hraníc, druhá funguje inak.

Zachytáva skutočne existujúce zmeny, ktoré by podľa citovaných údajov často nikdy nespôsobili zdravotné ťažkosti ani neohrozili život. Ich odhalenie však môže odštartovať ďalšie vyšetrenia alebo liečbu.

4. Mamografia

Mamografia patrí medzi najrozšírenejšie skríningové programy na svete. Veľké klinické štúdie porovnávali ženy absolvujúce pravidelné vyšetrenia so ženami bez skríningu.

Hoci sa pri skríningu pozoroval pokles úmrtnosti na rakovinu prsníka, celková úmrtnosť podľa citovaných údajov významne neklesla.

Významnú časť zachytených nálezov tvorí duktálny karcinóm in situ (DCIS). Po zavedení pravidelného skríningu sa táto diagnóza objavuje oveľa častejšie. Dlhodobé sledovania naznačujú, že mnohé z týchto zmien by nikdy neprešli do invazívnej rakoviny, napriek tomu bývajú často liečené operáciou, rádioterapiou alebo ďalšími postupmi.

Mamografia prináša aj pomerne vysoký počet falošne pozitívnych výsledkov. Tie vedú k opakovaným zobrazovacím vyšetreniam, biopsiám a obdobiu neistoty, kým sa potvrdí ich nezhubný charakter.

Predmetom diskusie zostáva aj kumulatívna dávka ionizujúceho žiarenia pri pravidelnom opakovaní vyšetrenia počas mnohých rokov.

5. Kolonoskopia

Kolonoskopia je založená na vyhľadávaní a odstraňovaní črevných polypov. Tie sa nachádzajú u veľkej časti starších ľudí, no iba malé percento sa počas života zmení na rakovinu hrubého čreva.

Väčšina odstránených polypov by preto podľa prezentovaných údajov nikdy nespôsobila vážnejšie zdravotné problémy.

Vyšetrenie patrí medzi invazívne zákroky. Odstránenie polypu poškodzuje črevnú sliznicu a príprava pred vyšetrením výrazne mení zloženie črevného mikrobiómu, ktorého obnova môže trvať niekoľko týždňov až mesiacov.

Medzi známe komplikácie patria krvácanie, perforácia čreva a vo vzácnych prípadoch aj úmrtie súvisiace so zákrokom. Skúma sa aj hypotéza, že pri manipulácii s endoskopom môže dôjsť k preneseniu buniek na iné miesto čreva, hoci zatiaľ nebola jednoznačne potvrdená.

6. CT vyšetrenie

Počítačová tomografia predstavuje významný zdroj ionizujúceho žiarenia. Prudký nárast počtu CT vyšetrení v posledných desaťročiach zvýšil aj radiačnú záťaž populácie, pričom najcitlivejšou skupinou zostávajú deti.

Typickým javom sú náhodné nálezy. Vyšetrenie môže odhaliť zmeny, ktoré nesúvisia s pôvodným dôvodom jeho vykonania. Nasledujú ďalšie CT vyšetrenia, magnetická rezonancia, biopsie alebo chirurgické zákroky.

Ilustruje to prípad rádiológa, ktorému preventívne CT odhalilo viacero ložísk v rôznych orgánoch. Po sérii ďalších vyšetrení a operácii sa ukázalo, že išlo o histoplazmózu – plesňovú infekciu, ktorá často prebieha bez príznakov. Jeden náhodný nález tak spustil rozsiahlu diagnostickú reťaz.

Diskutuje sa aj o tom, že časť CT vyšetrení sa vykonáva z právnych dôvodov alebo častejšie v zariadeniach, kde majú lekári finančný záujem na prevádzke zobrazovacej techniky.

Spoločný menovateľ druhej skupiny

Mamografia, kolonoskopia aj CT vyšetrenie využívajú rozdielne metódy, no podľa prezentovaných údajov vedú k podobnému výsledku. Zachytávajú veľké množstvo zmien, ktoré by často nikdy neovplyvnili zdravotný stav človeka.

Pozitívny nález pritom býva iba začiatkom ďalšieho procesu. Nasledujú kontroly, biopsie, operácie alebo dlhodobé sledovanie. Práve tento sled udalostí vytvára prirodzený most k tretej skupine testov, ktorá sa zameriava na dôsledky pozitívneho výsledku.

Skupina C: Keď pozitívny výsledok spustí diagnostickú kaskádu

Kým druhá skupina ukazuje, ako skríning odhaľuje zmeny, ktoré by často zostali bez následkov, tretia sa sústreďuje na udalosti, ktoré môžu nasledovať po pozitívnom výsledku.

Jeden nález sa môže stať začiatkom série ďalších vyšetrení, biopsií, operácií a dlhodobého sledovania. Každý ďalší krok pritom prináša vlastné riziká.

7. PSA test

PSA je bielkovina produkovaná prostatou, nie iba rakovinovými bunkami. Jej zvýšená hladina môže súvisieť s rakovinou prostaty, ale aj s nezhubným zväčšením prostaty, zápalom, infekciou močových ciest či ďalšími bežnými stavmi.

Neexistuje hodnota PSA, ktorá by spoľahlivo odlíšila nezhubné zmeny od pomaly rastúcich alebo agresívnych nádorov. Mnohí muži so zvýšenou hladinou PSA preto rakovinu vôbec nemajú alebo ide o nádory, ktoré by im počas života nespôsobili zdravotné problémy.

Pozitívny výsledok často vedie k biopsii a následne aj k chirurgickému odstráneniu prostaty.

Pri nízkorizikových nádoroch však viaceré štúdie porovnávajú okamžitú operáciu s aktívnym sledovaním bez preukázania výrazného rozdielu v celkovom prežívaní.

Radikálna operácia môže zanechať trvalé následky vrátane inkontinencie moču a porúch erekcie. Každoročne pritom veľká časť biopsií vykonaných po zvýšenom PSA rakovinu napokon nepotvrdí.

8. Biopsia prostaty

Biopsia predstavuje ďalší článok diagnostickej reťaze. Najčastejšie sa vykonáva cez konečník, takže odberová ihla prechádza prostredím s prirodzenou bakteriálnou mikroflórou. To vytvára riziko infekcie, ktorá môže v závažných prípadoch prerásť až do sepsy.

Situáciu komplikuje aj rastúca odolnosť baktérií voči antibiotikám podávaným preventívne pred zákrokom. Alternatívou je biopsia cez hrádzu (odobratie vzoriek prostaty ihlou pichnutou cez miesto medzi mieškom a konečníkom), pri ktorej sa výskyt infekcií výrazne znižuje.

Možnými komplikáciami sú aj krvácanie, krv v moči alebo ejakuláte či prechodné problémy s močením. Významným faktorom zostáva aj psychická záťaž. Samotná diagnóza rakoviny, hoci ide o pomaly rastúci nádor, môže výrazne ovplyvniť kvalitu života.

Niektoré prieskumy navyše ukázali, že časť mužov vôbec nevedela, že im bol PSA test vykonaný, alebo nedostala podrobnejšie vysvetlenie jeho možných prínosov a rizík.

9. Pap test a HPV testovanie

Podobný priebeh má aj skríning rakoviny krčka maternice.

Začína sa cytologickým vyšetrením u ženy bez príznakov. Ak sa nájdu abnormálne bunky, nasleduje kolposkopia, biopsia a pri potvrdení prekanceróznych zmien často aj odstránenie časti krčka maternice metódou LEEP alebo kužeľovou biopsiou.

Takýto zákrok môže ovplyvniť budúce tehotenstvo, pretože oslabenie alebo skrátenie krčka maternice sa spája so zvýšeným rizikom predčasného pôrodu.

Čoraz väčší význam získava HPV DNA testovanie. Na rozdiel od klasického Pap testu nehodnotí vzhľad buniek, ale vyhľadáva genetické sekvencie pripisované ľudskému papilomavírusu.

Keďže sa vírus počas života vyskytuje u veľkej časti sexuálne aktívnej populácie, pozitívnych výsledkov pribúda. Len malé percento týchto žien však neskôr ochorie na rakovinu krčka maternice.

Aj v tomto prípade preto pozitívny výsledok často znamená začiatok ďalších kontrol, doplňujúcich vyšetrení alebo liečby.

Diagnostická kaskáda ako spoločný mechanizmus

PSA test, biopsia prostaty aj skríning rakoviny krčka maternice spája rovnaký princíp. Prvý pozitívny výsledok býva často iba prvým článkom reťaze ďalších vyšetrení a zákrokov.

Každý z nich môže byť medicínsky opodstatnený, no zároveň prináša vlastné riziká, psychickú záťaž aj ekonomické náklady. Práve tento mechanizmus tvorí tretiu zo štyroch ciest, ktorými sa podľa citovaných údajov rozširuje počet pacientov.

Posledná skupina sa už zameriava na otázku, do akej miery laboratórne markery skutočne odrážajú prítomnosť ochorenia.

Skupina D: Keď sa test zameriava na laboratórny marker

Poslednú skupinu tvoria testy, pri ktorých sa pozornosť presúva od samotného ochorenia k laboratórnemu markeru. Otázkou už nie je len presnosť merania, ale aj to, do akej miery zistený marker skutočne vypovedá o prítomnosti ochorenia.

10. PCR test

PCR patrí medzi najcitlivejšie laboratórne metódy. Funguje na princípe opakovaného kopírovania vybraného úseku genetického materiálu. S rastúcim počtom amplifikačných cyklov možno zachytiť aj veľmi malé množstvo genetického materiálu, ktorého biologický význam nemusí byť vždy jednoznačný.

Často citovaným príkladom je situácia z nemocnice Dartmouth-Hitchcock z roku 2006. Po zavedení molekulárneho testovania bolo za pozitívnych na čierny kašeľ označených 142 pracovníkov. Nasledovali karantény, očkovanie aj antibiotická liečba, no neskoršie kultivačné vyšetrenia nepotvrdili ani jediný prípad ochorenia.

Pozornosť vzbudil aj experiment z Tanzánie, pri ktorom boli pod falošnými menami odoslané na testovanie vzorky papáje, kozy a prepelice. Niektoré z nich vyšli ako pozitívne.

Zároveň sa pripomína, že časť výrobcov PCR súprav uvádzala označenie Research Use Only, teda určené na výskumné účely.

11. Testy na protilátky

Ďalšiu skupinu predstavujú protilátkové testy. Osobitná pozornosť sa venuje HIV testovaniu a špecificite protilátkových reakcií.

Viaceré zdravotné stavy môžu viesť ku krížovým reakciám a falošne pozitívnym výsledkom. Medzi uvádzané príklady patria tuberkulóza, chrípka, očkovanie, malária, zlyhávanie obličiek či tehotenstvo.

Diskutuje sa aj o monoklonálnych protilátkach používaných v laboratórnej diagnostike. Podľa citovaných údajov sa môžu viazať aj na podobné bielkovinové štruktúry, nielen na jediný cieľ.

12. BRCA testovanie

Posledným príkladom je genetické testovanie génov BRCA. Varianty týchto génov sa spájajú so zvýšeným rizikom rakoviny prsníka a vaječníkov.

Odhady celoživotného rizika vychádzali najmä zo štúdií rodín s mimoriadne častým výskytom rakoviny počas viacerých generácií. Takéto rodiny však nemusia predstavovať bežnú populáciu, preto môžu byť odhady rizika vyššie než u väčšiny nositeliek genetického variantu.

Sú známe aj prípady žien, ktoré napriek prítomnosti variantu BRCA nikdy rakovinu nedostali.

Niektoré výskumy zároveň ukázali, že časť pacientok svoje individuálne riziko výrazne nadhodnotila a rozhodla sa pre preventívne odstránenie prsníkov na základe presvedčenia, že ochorenie je prakticky nevyhnutné.

Čo majú všetky testy spoločné

Všetkých dvanásť opísaných testov je rozdelených do štyroch skupín, no podľa tejto interpretácie smerujú k rovnakému výsledku – rozširovaniu počtu ľudí označených za pacientov.

Prvú skupinu charakterizuje znižovanie diagnostických hraníc. Druhá zachytáva zmeny, ktoré by často nikdy neviedli k zdravotným problémom. Tretiu tvorí diagnostická kaskáda, pri ktorej jeden pozitívny výsledok spúšťa ďalšie vyšetrenia a zákroky. Štvrtá upozorňuje na otázku, do akej miery laboratórne markery spoľahlivo odrážajú prítomnosť ochorenia.

Pitvy zároveň ukazujú, že drobné nádory prostaty, štítnej žľazy, prsníka či črevné polypy sa vyskytujú oveľa častejšie, než naznačuje počet ľudí, ktorí na tieto ochorenia skutočne zomrú.

Významnú úlohu podľa tejto interpretácie zohráva aj ekonomický rozmer. Skríningové programy, nadväzujúce vyšetrenia, operácie, lieky aj dlhodobé sledovanie predstavujú rozsiahlu súčasť zdravotníckeho systému a každý ďalší pozitívny nález vytvára priestor pre ďalšie diagnostické a liečebné postupy.

Záver

Spoločným motívom zostáva tvrdenie, že skríningové programy často zvyšujú počet diagnostikovaných ochorení, zatiaľ čo celková úmrtnosť podľa citovaných údajov zostáva nezmenená. Preto sa za rozhodujúci ukazovateľ nepovažuje iba počet odhalených ochorení alebo úmrtí na konkrétnu diagnózu, ale predovšetkým celkové prežívanie celej populácie.

Táto interpretácia vychádza z odborných publikácií, klinických štúdií, patentových dokumentov a ďalších verejne dostupných zdrojov.

Spoločne vytvárajú obraz systému, v ktorom sa diagnostické hranice, skríningové programy a následné liečebné postupy navzájom dopĺňajú a podľa autora vedú k nadmernému rozširovaniu počtu diagnostikovaných pacientov.

Autor: Rhoda Wilsonová, Zdroj: expose-news.com, Spracoval: Badatel.net

Súvisiace články

• Medicínsky priemysel tlačí stále mladšie ženy do rizikových mamografických vyšetrení
• Temná stránka skríningu rakoviny prostaty: Epidémia nadmerných diagnóz a nepotrebnej liečby
• Varovanie: Čo vám hrozí pri kolonoskopii, no lekár vám to nepovie
• Vedci varujú, že CT vyšetrenia v skutočnosti spôsobujú rakovinu