Liečba diabetickej nohy po neúspechu v nemocnici

Nedávno dávali v hlavných televíznych novinách správu o tom, že na Slovensku príde až 4000 ľudí ročne kvôli cukrovke o svoje nohy.

Čo by ste urobili, ak by som vám teraz povedal, že väčšine z týchto prípadov bolo možné predísť?

Existuje totiž účinná terapia na tento zdravotný problém, ktorú z nepochopiteľných dôvodov konvenčná medicína ignoruje.

Čo je diabetická noha?

Diabetická noha je jednou z najvýznamnejších, telo devastujúci komplikácií diabetu. Je výsledkom kombinácie neuropatie a periférneho arteriálneho ochorenia dolnej končatiny u pacientov s cukrovkou.

Vyskytuje sa u 4 až 10 pacientov zo 100 s diagnostikovanou cukrovkou, častejšie postihuje starších ľudí.

Diabetická noha je podľa WHO definovaná ako noha pacienta s cukrovkou, ktorá je v dôsledku neuropatického, cievneho a kĺbneho poškodenia chronicky ohrozená rizikom infekcie, ulcerácie, gangrény a deštrukcie hlbokých tkanivových štruktúr s vyústením do amputácie končatiny.

Vyhliadky pacientov s diabetickou nohou

Väčšina (60-80%) z vredov na nohách sa dá liečiť, zvyšní pacienti s touto komplikáciou podstúpia v horizonte od 6 – 18 mesiacov od prvých komplikácií amputáciu.

Vysoké percento ľudí po amputácii, bohužiaľ, do niekoľkých rokov umiera.

Diabetické nohy vzniknuté na podklade čisto len neuropatie sú vyliečiteľné v priebehu okolo 20 týždňov.

Neuroischemické rany sa liečia dlhšie a častejšie vedú k amputácii končatiny. 40 až 70% všetkých pacientov s neúrazovou amputáciou dolných končatín sú diabetici.

Vredy predkolenia predchádzajú amputácii u približne 85% všetkých amputácií vykonaných u pacientov s diabetom.

Riziko vzniku vredov predkolenia, diabetickej nohy a samotnej amputácie končatiny sa zvyšuje s vekom a trvaním diabetu.

Prevencia syndrómu diabetickej nohy je veľmi dôležitá vzhľadom na negatívny dopad na kvalitu pacientovho života a s tým súvisiacu ekonomickú záťaž pre systém zdravotnej starostlivosti.

Aká je teda dostupná liečba?

Odstránenie tlaku na defekty je základnou podmienkou ich hojenia. Zvýšený tlak spôsobuje poškodenie tkanív, nedokrvenosť a bráni rastu granulácií .

V prípade neuropatických defektov v štádiu Wagner 1 – 2 obvykle postačuje konzervatívny prístup.

Jednou zo základných požiadaviek je maximálne odľahčenie končatiny, dosiahnuté pomocou špeciálnej dočasnej obuvi, invalidného vozíka, bariel, kontaktnej sadry, najčastejšie však pokojom na lôžku.

Ďalším bazálnym terapeutickým prístupom, úspešným najmä pri povrchových defektoch, je pravidelné lokálne ošetrovanie, zahŕňajúce odstraňovanie nekrotických hmôt (debridement) a patologicky zmeneného tkaniva až po zdravý okraj a spodinu.

V súčasnosti sa opätovne začína používať biologický debridement pomocou larválnej terapie. Sterilné larvy Lucilia sericata vylučujú enzýmy, ktoré rozkladajú nekrotické hmoty, pôsobia antisepticky a v konečnom dôsledku podporujú granulácie.

Okrem dôsledného debridementu a výplachu rany (H2O2 a následne Ringer,F1/1) je pri známkach infekcie povrchových defektov vhodná aplikácia lokálneho širokospektrálneho antibiotika (napr. Garamycin – obsahuje gentamycín), prípadne obväzových materiálov s aktívnym uhlím s obsahom striebra – pôsobí antibakteriálne.

Vzhľadom na to, že neuropatické defekty majú tendenciu na zasychanie a vytváranie hyperkeratotických lemov, uprednostňujú sa metódy vlhkého preväzu (hydrokoloidy, algináty a pod.).

Dôkladné zhodnotenie, vrátane vyšetrenia spodiny defektu pomocou sondy a RTG snímok, patria medzi základné postupy s cieľom vylúčenia osteomyelitídy.

V prípade pozitivity je potrebná konzultácia chirurga so zvážením resekcie postihnutej kosti.

Pri pokročilej polyneuropatii a podozrení na aseptickú osteoartropatiu (morbus Charcot) je v rámci diferenciálnej diagnostiky indikovaná leukoscintigrafia, eventuálne magnetická rezonancia.

Dominantné postavenie ischémie v etiológii syndrómu diabetickej nohy vyžaduje cievne chirurgické vyšetrenie so zvážením angiografického vyšetrenia a následne prípadnej cievnej rekonštrukcie (PTCA, periférny/pedálny bypass).

Vazodilatačná infúzna liečba (alprostadil) je rezervovaná pre konzervatívny postup, kde nebola indikovaná cievna intervencia.

Pri menších ischemických defektoch sa dezinfikuje povrch a okolie defektu s uprednostnením preväzu na sucho s dezinfekčnými vlastnosťami (napr. Innadine) a následnou postupnou, resp. kompletnou nekrektómiou.

Pri známkach zápalu (flegmóna, secernácia, vlhká infikovaná gangréna, odkrytá kosť alebo kĺbové puzdro) je nutná celková antibiotická (ATB) liečba, chirurgická drenáž, lokálna parciálna amputácia.

Pri rozsiahlejších, progredujúcich, nejasne ohraničených, hlbších gangrénach sprevádzaných flegmónou okolia (Wagner 4 – 5) je nutné okamžité chirurgické riešenie – amputácia.

Pomaly sa hojace rozsiahle plošné defekty po zvládnutí infekcie a pooperačné (poamputačné) rany väčších rozmerov často vyžadujú v rámci urýchlenia hojenia plastické riešenie, o ktorého realizácii rozhoduje chirurg.

Možno použiť väčšie kožné štepy prekrývajúce celý defekt, alebo viacero menších štepov, ktoré sa transplantujú ostrovčekovite s predpokladom následnej epitelizácie do okolia – tzv. „mesh“ plastika.

Istú alternatívnu v zmysle výraznejšieho urýchlenia hojivých procesov predstavuje systém VACS (Vacuum Assisted Closure System), ktorý vytvára presne definovaný podtlak.

Ten zlepšuje prekrvenie a tenziu O2 v oblasti rany, redukuje intersticiálny opuch a prejavy infekcie, kontrahuje ranu, celkovo urýchľuje terapeutický proces.

Na pracoviskách vybavených kyslíkovou komorou je hojenie možné podporiť oxygenoterapiou.

Diabetické ulcerácie v štádiu Wagner 3 predstavujú postihnutie hlbších štruktúr vrátane kosti, kedy je vždy indikovaná hospitalizácia pacienta so zameraním na liečbu infekcie a zabránenie jej generalizácie.

Úvodná empirická antibiotická terapia musí byť širokospektrálna so zameraním na G+, G- a anaeróby.

Odber biologického materiálu na kultiváciu sa realizuje z hĺbky defektu s ohľadom na bežnú povrchovú kontamináciu. Cielená antibiotická (ATB) terapia je dlhodobá v trvaní 4 – 6 týždňov (tab. 3), s potrebou dostatočného dávkovania ako prevencie rozvoja bakteriálnej rezistencie.

Ako sme liečili syndróm diabetickej nohy u nás

Približne pred rokom nám volal pacient, ktorý žiadal o konzultáciu jeho zdravotného stavu so mnou.

Naša slečna na recepcii ešte k tomu dodala, že sa jedná o problém s ranou u diabetika, ktorý je nespokojný s liečbou v nemocnici.

Hneď na druhý deň ráno sme ho mali už u nás. Opíšem čo sa mu stalo.

Asi tak mesiac pred jeho príchodom k nám, ani nevie ako, kedy a kde (pracuje ako údržbár), keď prišiel podvečer domov, pri vyzúvaní sa bola jeho celá ponožka krvavá.

Zľakol sa, keďže necítil žiadnu bolesť a ani teplo čo by pri krvácaní bežne mal mať. Ale keďže sa lieči už niekoľko rokov na cukrovku, pre pacientov s touto diagnózou to nie je niečo neobvyklé.

Ešte pred odchodom do nemocnice chcel presne vedieť čo to vlastne je, čo mu krváca.

Nasmeroval si doma niekoľko zrkadiel aby uvidel spodok svojej pravej nohy. V oblasti palca na pravej nohe, v metatarsofalangeálnom kĺbe, našiel maličkú dieročku z ktorej už nič nevytekalo.

V nemocnici ho najprv poslali na RTG vyšetrenie, potom hľadali miesto vpichu na obuvi, ktorú v ten deň mal (našli na podrážke vstup niečoho ako klinec presne v mieste poranenia pacienta).

Keďže sa jednalo o pacienta s diabetom, lekár postupoval podľa toho, ako má naučené a dal mu pravú nohu od kolena až po články prstov do sadry za účelom maximálneho odľahčenia končatiny.

Pacient sám, ako rozprával, tomu veľmi dobre nerozumel, prečo má mať nohu v sadre, keď si nič nezlomil a k tomu aj tri týždne.

Nič iné mu ale neostávalo len počúvnuť.

Súčasťou liečby bolo aj nasadenie širokospektrálnych antibiotík ako prevencia vzniku infekcie v rane.

Tri týždne ubehli, nastal čas dať dole sadru. Plný očakávania sa vydal ráno do nemocnice. Po štvorhodinovom čakaní na neho konečne prišla rada.

Po krátkom rozhovore s lekárom (samozrejme nebol to ten, ktorý indikoval naloženie sadry) a ani nevedel ako, sadra bola dole. Na jeho prekvapenie však, tá dierka nebola odstránená, zdalo sa mu, že sa mu ešte viac zväčšila. Keď uvidel, že sa nič nezmenilo, skôr zhoršilo, nechal si ranu ešte prebaliť sestričkou a odišiel preč s vedomím, že sa tam nevráti už nikdy (ani sa mu nečudujeme).

No a potom prišiel pacient k nám…

Jeho rana na pravej dolnej končatine vyzerala takto – pozri obrázok.

Ihneď sme začali s našou terapiou oxidom dusnatým, teda s našimi ofukmi.

Navrhli sme liečbu prvý týždeň intenzívnu, 2 krát denne s aplikáciou v dĺžke 3 minút na postihnuté miesto. Celkovú dĺžku liečby sme odhadli na 3 týždne až mesiac s tým, že po prvom týždni už budú ofuky len raz denne.

Samozrejme, sme od neho žiadali, aby pravú nohu zaťažoval čo najmenej.

Bolo komplikované ho nejako presvedčiť, aby pokračoval v práceneschopnosti, keďže už skoro mesiac maródoval kvôli naloženej sadre na nohe. Nakoniec sa dohodol so zamestnávateľom, takže nám nič nebránilo v začatí terapie.

Poslednou, ale nie menej podstatnou súčasťou liečby bolo aj to, aby vždy keď môže, si zranenú končatinu dvíhal hore.

Podstatné na tom však je to, aby končatina bola vyššie ako je poloha srdca (krv, ktorá stagnuje vplyvom gravitácie hlavne v povrchových žilách, sa dvihnutím končatiny „zleje“).

Tým sa zlepší okysličenie celej nohy a urýchli aj hojenie rany, ako aj výrazne zmenší bolestivosť (vhodné aj pre pacientov s kŕčovými žilami).

Náš pacient s cukrovkou spočiatku veľmi nedôveroval našej terapii, keďže sme ho nedopovali žiadnymi antibiotikami a ani sme mu nič nevpichli a ani nič nerezali.

Po týždni sa pomaličky začali objavovať prvé zmeny na zranenom mieste, ktoré si všimol aj sám pacient – pozri obrázok.

Už sa presvedčil, že táto terapia priniesla za dva týždne podstatne viac ako liečba v nemocnici so sadrou.

Keďže sme videli progresiu liečby u nášho pacienta, mohli sme v treťom týždni zvoľniť frekvenciu ofukov ešte viac.

Pacient k nám prišiel posledný týždeň len trikrát a jeho pravá noha na konci našej terapie vyzerala nasledovne.

Liečba pacienta s diabetom mellitus II typu ( cukrovkou ) s ranou v oblasti metatarsofalengeálneho kĺbu na spodku pravej nohy ( plante pedis ) trvala celkovo tri týždne.

Celková dĺžka aplikácie plazmatického oxidu dusnatého na postihnuté miesto bola 54 minút v priebehu troch týždňov.

Telefonicky som pacienta kontaktoval, aby som si overil jeho zdravotný stav rok po terapii, postihnuté miesto je naďalej bez akýchkoľvek komplikácií.

5 zásad samo vyšetrenia nôh u diabetika

Pre starostlivosť o diabetické nohy platia dole uvedené všeobecné odporúčania (zdroj sme.sk):

• pravidelná kontrola viackrát denne – ráno a večer a vždy po vyzutí topánok, pri kontrole ťažšie prístupných častí nohy použite zrkadlo, alebo využite pomoc príbuzných
• zamerajte sa na hodnotenie kože, jej povrchu, farby, pátrajte po začervenaniach, impresiách z obuvi, náznakoch tvorby otlakov, opuchov, zhrubnutej koži a prasklinách v nej
• všímajte si, či nemáte v medzi prstových priestoroch maceráciu kože a prítomnosť plesňového postihnutia alebo zarastené nechty
• treba poznať príznaky a prejavy zápalu tvorby defektu – zmeny farby, opuchy, pľuzgiere, praskliny, poranenia a pod. Tieto nálezy sa nesmú podceňovať a je potrebné čo najskôr vyhľadať lekára
• kontrolujte si obuv aj jej prehmataním, pričom pátrajte po nerovnostiach, chybách šitia, celistvosti výstelky, cudzích predmetoch, trčiacich klinčekoch či iných súčastiach topánky pod.

8 zásad denného samo ošetrenia nôh

• aspoň raz denne si vymeňte ponožky
• dvakrát denne si umyte nohy vo vlažnej (nie horúcej ani chladnej) vode nedráždivým mydlom
• dôležité je nohy následne dobre osušiť, najmä v medzi prstí
• nohy precvičte a podľa potreby ošetrite hydratačným krémom
• v prípade plesňového postihnutia ošetrite lekárom odporučeným prípravkom
• zhrubnutú kožu denne odstraňujte pemzou
• pozor na správne strihanie nechtov
• nechoďte bosí, najmä ak trpíte diabetickou neuropatiou s oslabenou citlivosťou na vonkajšie (často zraňujúce) podnety

Záver

Syndróm diabetickej nohy je veľmi komplikované ochorenie. A ani my vo Vitare nie sme schopní robiť zázraky na počkanie.

Ak pacient príde neskoro, liečba je príliš dlhá a výsledok otázny. Správna diagnostika a čo najrýchlejšie nasadenie vhodnej liečby, je kľúčom k dosiahnutiu úspechu.

Najdôležitejšia je disciplinovanosť pacienta, ku ktorej radíme predovšetkým:

• dodržiavanie pravidelnosti terapie
• neponocovanie
• úprava jedálnička
• nezaťažovanie nohy

Tieto opatrenia nemôžu byť pozabudnuté a na základe našich skúsenosti tvoria významnú časť úspechu.

Výsledkom, takejto komplexnej starostlivosti je v tomto prípade zachránenie končatiny.

Autor: MUDr. Michal Bruňo

Súvisiace články

• Zázračne účinná fyzioterapia vyvinutá slovenskými odborníkmi
• Ako sa 80 ročná babka z reumy prstov na rukách vyliečila
• Ako oxid dusnatý urýchľuje hojenie popáleniny, rán či zlomeniny
• 9 superpotravín, ktoré vám pomôžu zvrátiť cukrovku